以下部分填写受托人情况：

受托人姓名： 性别： 年龄： 民族：

身份证号码：

工作单位和职业：

家庭地址： 住宅电话：

单位电话： 其它联系电话：

通讯地址： 邮政编码：

（以下部分填写委托内容）

委托人因
一案需要法律援助，现特委托 作为受托人代我向龙湾法律援助中心申请法律援助。
          此致
       龙湾区法律援助中心
                     委托人：  
                     受托人：
附：受委托人身份证复印件