说明：
1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2.申请人应如实填写本人的实际情况                                            
3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当 内打勾.
注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。                                            

姓名：

性别：

出生日期：

民族：

身份证号：

户籍所在地：

住宅电话：

工作单位：

职业：

工作电话：

通讯地址：

邮政编码：

文化程度：

文盲　 小学　 中学　 大专以上　

身体状况：

健康   残疾   严重疾病

人群类别：

残疾人 老年人 (60岁以上) 未成年人 妇女 一般贫困者 其他

是否曾申请过法律援助：

否 　 是 前次申请时间： 地点：

申请编号：

申请人在申请事项中的法律地位：

原告 被告 第三人

刑事：

自诉人 犯罪嫌疑人 被告人 被害人 被害人近亲属　　 其他

申请法律援助方式：

刑事辩护 刑事被害人代理 民事诉讼代理 行政诉讼代理
仲裁代理　　 公证 非诉讼调解

申请法律援助事项案由：

婚姻家庭 赡养抚养扶养 工伤 劳动纠纷 损害赔偿 请求抚恤金
其他

申请事项法律状态：

尚未进入法律程序 诉讼中 侦查 起诉 一审 二审 重申 再申)
仲裁中 调解中 行政处理中 行政复议中 投诉无答复

申请法律援助的案情理由概述：

其他情况说明：

申请人家庭每月基本经济情况：

无收入 职业收入(含离退休金) 元 救济金 元 其它收入 元
月平均收入： 元 年度总收入 元

申请人家庭成员情况

姓名

年龄

关系

收入

职业

备注

申请人家庭每月基本经济开支： 元

基本生活费用合计:

申请人供养人口费用合计：

备注

住房(租金等)

姓名:

年龄

关系

日常生活费：

教育费用：

医疗费：

其他开支：

申请人家庭现有价值千元以上财状况：总价值 元

财产项目

财产价值（元）

申请人家庭自有物业状况：

地址： 建筑面积： 平方米

产权证书编号： 使用状况： 自用 出租

申请时间：

顺序

名称

页数

1

2

3

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6

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9

10